взлом

Открытая медицинская библиотека

Статьи и лекции по медицине ✚ Библиотека студента-медика ✚ Болезни и способы их лечения.

Кардиология В какой момент во время систолы возникает обструкция при гипертрофическом субаортальном стенозе? Каким образом это связано с появлением шума изгнания?
просмотров - 325

Обструкция возникает непосредственно перед серединой систолического интервала, в то время как шум обычно начинается в то же самое время, что и при клапанном стенозе (ᴛ.ᴇ. в начале систолы). (Это противоречит имеющимся в литературе утверждениям, которые, по всœей вероятности, основаны как на обследовании пациентов с очень умеренно выраженным заболеванием, так и на слишком тщательно отфильтрованных или слишком поспешно изученных фонокардиограммах.) Рассматриваемый шум обычно начинается рано. Дело в том, что хотя обструкция и сохраняется непродолжительное время после начала открытия аортального клапана, характерное для гипертрофической обструктивной кардиомиопатии чрезвычайно быстрое изгнание крови в начале систолы может приводить к появлению ранней турбулентности. У здоровых лиц в первую половину систолы изгоняется только около 50% желудочкового объема, в то время как при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии за это же время из левого желудочка изгоняется 80% и более содержащейся в нем крови. Этот быстрый выброс крови может обусловить появление шума в самом начале систолы. При этом при незначительной обструкции может отсутствовать ранний шум систолического кровотока и выслушиваться только поздний шум, обусловленный мезосистолической обструкцией выносящего тракта.

Примечание:

В редких случаях на фонокардиограмме выявляется низкоамплитудный тон, предшествующий шуму изгнания. Быстрое изгнание крови в самом начале систолы может создать условия, которые необходимы для появления тона изгнания.

Различия между шумами изгнания при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии и при клапанном аортальном стенозе

Каким образом повышение артериального давления, возникающее под влиянием вазопрессорных препаратов или в положении сидя на корточках, позволяет дифференцировать шумы изгнания при клапанном аортальном стенозе и гипертрофическом субаортальном стенозе?

При клапанном аортальном стенозе вазопрессорные препараты с положительным инотропным действием (к примеру, метараминол) не только повышают артериальное давление, но также усиливают сократимость миокарда, увеличивают градиент давления и делают шум более громким. Даже если вазопрессорный препарат без инотропного действия благодаря обусловленному внезапным подъемом артериального давления вагусному эффекту вызовет брадикардию, то на ее фоне может увеличиться время диастолического наполнения. А при клапанном аортальном стенозе увеличенный ударный объем также способен привести к увеличению громкости шума изгнания.

С другой стороны, при гипертрофическом субаортальном стенозе (гипертрофической обструктивной кардиомиопатии) любой вазопрессорный препарат уменьшает громкость шума, т.к. повышенное сопротивление оттоку крови отодвигает створки аортального клапана в сторону от межжелудочковой перегородки и, таким образом, препятствует обструкции левожелудочкового выносящего тракта.