взлом

Открытая медицинская библиотека

Статьи и лекции по медицине ✚ Библиотека студента-медика ✚ Болезни и способы их лечения.

Кардиология Какие аускультативные феномены могут имитировать широкое фиксированное расщепление второго сердечного тона?
просмотров - 248

а. Парадоксальное расщепление второго тона при полной блокаде левой ножки пучка Гиса, особенно на фоне сердечной недостаточности. (Патофизиологические механизмы парадоксального расщепления объясняются на стр. 227.)

б. Тон открытия митрального клапана, следующий после аортального компонента. (Шесть способов, позволяющих отличить нормальную последовательность компонентов второго тона [А2Р2] от аортального компонента и следующего за ним тона открытия митрального клапана, подробно обсуждаются на стр. 242-246.)

в. Очень широкое расщепление, при котором трудно обнаружить нормальную динамику аортального и легочного компонентов второго тона посредством аускультации. Вообще, если два тона возникают друг за другом через небольшой промежуток времени, то выявить их смещение (ᴛ.ᴇ. более раннее или более позднее появление) гораздо легче, чем в том случае, когда они разделœены значительным временным интервалом. Выход из положения состоит в том, чтобы уменьшить возврат крови к сердцу (к примеру, предложив пациенту сесть или встать) и, таким образом, сблизить два тона между собой (рис. 14).

Рис. 14. В случае если пациент находится в лежачем положении [на рисунке слева], то обнаружить изменения интервала между аортальным (А2) и легочным (Р2) компонентами второго сердечного тона (S2) будет весьма затруднительно. При этом если вы предложите больному сесть или встать, то интервал расщепления станет относительно фиксированным

Примечание:

У здоровых людей в положении сидя или стоя наблюдается тенденция к сужению интервала расщепления второго тона. Дело в том, что при уменьшении притока крови к обоим желудочкам вследствие ее депонирования в сосудах живота и ног изгнание крови из правого желудочка происходит быстрее, чем из левого. Вместе с тем, правый желудочек в большей степени реагирует на изменяющееся давление заполнения, чем левый желудочек.

Каким образом перевод пациента в сидячее положение помогает дифференцировать экспираторное расщепление второго тона, наблюдаемое у здоровых лиц молодого возраста в положении лежа, и относительно фиксированное расщепление, ĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ характерно для больных с дефектом межпредсердной перегородки?

У здоровых лиц в положении сидя и стоя обычно наблюдается более выраженная респираторная динамика интервала расщепления, а также его полное исчезновение на выдохе. При дефекте межпредсердной перегородки расщепление второго тона на выдохе сохраняется всœегда, хотя более выраженная дыхательная динамика интервала между компонентами второго тона также может иметь место.

Что происходит с расщеплением второго сердечного тона после прекращения пробы Вальсальвы? Каким образом можно использовать эту пробу для того, чтобы выявить дефект межпредсердной перегородки?