взлом

Открытая медицинская библиотека

Статьи и лекции по медицине ✚ Библиотека студента-медика ✚ Болезни и способы их лечения.

Хирургия Анамнез
просмотров - 182

Определить функциональный статус: выяснить, не трудно ли больному подниматься по лестнице, может ли он при этом нести сумку с продуктами, ребенка, белье из прачечной. В случае если больной справляется с подобной нагрузкой, то дополнительных исследо­ваний сердечно-сосудистой системы не требуется. Даже если заве­домо имеется ИБС, но функциональный статус при этом близок к нормальному, риск сердечно-сосудистых осложнений невысок.

Оценить состояние сердечно-сосудистой системы:

• был ли ИМ, как давно?

• как часто и при каком уровне нагрузки появляется стенокардия?

• имеются ли признаки СН (ортопноэ, ночные приступы сердеч­ной астмы, одышка при нагрузке)?

• были ли обмороки и предобморочные состояния в последние 6 мес?

• проводились ли ранее исследования сердечно-сосудистой сис­темы, каковы их результаты?

Оценить состояние других органов и систем. Имеются данные, свидетельствующие о повышенном риске сердечно-сосудистых осложнений при таких внесердечных заболеваниях, как сахар­ный диабет, почечная недостаточность, заболевания церебраль­ных артерий

Тип опера­ции и сроки ее проведе­ния Самая высокая частота сердечно-сосудистых осложнений (~ 4%) наблюдается после больших операций на аорте(на­пример протезирование брюшной аорты), на органах грудной полости(к примеру резекция легкого) и брюшной полости (на­пример резекция кишки). После больших ортопедических опера­ций риск сердечно-сосудистых осложнений меньше (~ 1%), а оф­тальмологические операции и трансуретральная резекция пред­стательной желœезы почти полностью безопасны. Длительность операции не является независимым прогностическим фактором развития послеоперационных осложнений. Сроки проведения операции существенно важнее: риск послеоперационного ИМ и смерти от сердечно-сосудистых болезней при экстренной операции в 4 раза выше, чем при плановой  
Физикаль­ное иссле­дование Оценить основные физиологические показатели, провести орто­статические пробы и тщательную аускультацию сердца, легких, сонных артерий. В случае если есть признаки аортального стеноза, дис­функции ЛЖ, заболеваний периферических и церебральных ар­терий, инфекции или легочной патологии, показаны дополни­тельные исследования  
Лаборатор­ные иссле­дования Необходимый минимум — общий анализ крови, включая лейко­цитарную формулу и количество тромбоцитов, ПВ и ЧТВ, глю­коза и электролиты плазмы, показатели функции почек и пече­ни. Другие исследования определяются характером заболевания и типом операции (к примеру иммунологическое типирование, газы артериальной крови, раковоэмбриональный антиген, про-стато- специфический антиген и т. д.)  
ЭКГ и ЭхоКГ ЭКГ показана при любой болезни сердца. В случае если на предопераци­онной ЭКГ найдены отклонения от нормы, то ее крайне важно сравнить с предыдущей записью. Цель — исключить острую ишемию миокарда, недавний ИМ. В случае если предыдущих ЭКГ нет, а на предоперационной ЭКГ высока вероятность ИМ, то для ис­ключения или подтверждения ИБС проводят ЭхоКГ с нагрузоч­ной пробой или без нее. ЭхоКГ показана при врожденных и приобретенных пороках сердца, при ИБС, признаках дисфункции ЛЖ. С помощью доп­плеровского исследования определяют направление и величину внутрисердечного сброса, тяжесть клапанного стеноза или не­достаточности и уровень систолического давления в легочной артерии (по скорости струи трикуспидальной регургитации)  
Другие не­инвазив­ные методы показа­ния   результа­ты     ЭКГ- про­ба с физи­ческой нагруз­кой (тред­мил)   фармако­логиче­ские про­бы   холтеров­ский мо­ниторинг ЭКГ   ИБС или подозрение на ИБС — перед операцией с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений; подозрение на не­стабильную стенокардию и неясный функциональный статус (трудно собрать анамнез, сидячий образ жизни и т. д.) Объем обследования определяется степенью опасности пред­стоящей операции. Так, при плановой ортопедической опера­ции риск сердечно-сосудистых осложнений низок. По этой причине больному со стабильной стенокардией производить неинвазив­ное исследование функции сердца перед эндопротезированием тазобедренного сустава не обязательно. Наоборот, перед опера­циями с высоким риском (к примеру протезирование брюшной аорты) обследование производят даже в отсутствие жалоб  
 
В случае если неинвазивное исследование не выявляет ишемии миокарда, то вероятность периоперационных осложнений ничтожно мала. В случае если же при предоперационном обследовании ишемия выявле­на, то в периоперационный период она возникает лишь в 10— 40% случаев. Следовательно, положительный результат неин­вазивного теста не дает оснований автоматически назначать КАГ, Решение о проведении КАГ зависит от ряда факторов: уровня нагрузки, при которой возникает ишемия; размеров зоны миокарда, испытывающего действие ишемии; функции ЛЖ; вы­раженности симптомов; риска самой операции. К примеру, если планируется холецистэктомия у больного с депрессией сегмента ST на 2 мм через 10 мин нагрузки, стенокардией напряжения I— II функционального класса и нормальной функцией ЛЖ, то КАГ перед операцией обычно не проводят. Наоборот, КАГ с после­дующей БКА или КШ вполне уместны перед протезированием брюшной аорты у больного с той же депрессией сегмента ST, но возникающей уже через 3 мин нагрузки, стенокардией ГП функ­ционального класса и гипокинœезией передней стенки ЛЖ  
Для лиц, способных выполнять физическую нагрузку, это — лучший способ оценить функциональные возможности сердца и коронарное кровообращение. В случае если больной в состоянии дос­тичь третьей или четвертой ступени протокола Брюса, риск сердечно-сосудистых периоперационных осложнений очень низок даже при положительной пробе. С другой стороны, тех, у кого из-за усталости или одышки ЧСС при нагрузке не дости­гает 85% расчетного максимума, относят к группе высокого рис­ка, даже если нагрузка не вызвала ишемии миокарда. Сцинти­графия миокарда повышает диагностическую ценность нагру­зочной пробы, особенно когда больной принимает дигоксин или на исходной ЭКГ имеются признаки ишемии, гипертрофии ЛЖ. блокады НПГ или преждевременного возбуждения желу­дочков  
Проводят тем, кто не способен выполнить пробу с физической нагрузкой (к примеру из-за тяжелой перемежающейся хромоты или артрита). Ишемию миокарда вызывают в/в введением аде­нозина, дипиридамола или добутамина; выявляют — с помо­щью сцинтиграфии миокарда или ЭхоКГ    
В отличие от нагрузочных проб данный метод не требует провоци­рования ишемии миокарда    
КАГ Показания: • стенокардия III—IV функционального класса, если предстоит операция с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений; • нестабильная стенокардия; • постинфарктная стенокардия; • резко положительный результат нагрузочной пробы или не­возможность достичь 85% расчетного максимума ЧСС    
Факторы риска сер­дечно-сосу­дистых ос­ложнений Сопоставление клинической картины с результатами дополни­тельных методов позволяет оценить риск сердечно-сосудистых осложнений. Индексом риска Голдмана (N. Engl. J. Med. 1977; 297:845) пользуются уже почти 20 лет. Методика расчета риска по Голдману не учитывает результаты неинвазивных исследова­ний (кроме ЭКГ в покое); факторами, указывающими на высо­кий периоперационный риск сердечно-сосудистых осложнений, считают: • ИМ в предшествующие 6 мес; • возраст > 70 лет; • диастолический ритм галопа или набухание шейных вен; • гемодинамически значимый аортальный стеноз; • несинусовый ритм или частая предсердная экстрасистолия на предоперационной ЭКГ; • желудочковая экстрасистолия > 5 мин-1, зарегистрированная хотя бы однажды; • тяжелое общее состояние; • полостная операция, операция на аорте; • экстренный характер операции    


Читайте также


  • - III. АНАМНЕЗ

    1. Наследственность. 2. Перенесенные заболевания. 3. Менструальная функция: а) время появления первых менструаций; б) через какое время установилась, если сразу не установилась, то за этот период какой имели тип и характер; в) тип менструаций: по сколько дней длятся, через... [Ознакомиться подробнее.]


  • - Сбор общего и специального акушерско – гинекологического анамнеза

    Календарый метод контрацепции. Он основан на определении времени овуляции, которая наблдается на 14 (+/- 2) день цикла, и ограничением количества половых сношений в периоовуляторный период. Учитывая жизнеспособность яйцеклетки ( 48 часов) и сперматозоидов ( 48 часов) следует... [Ознакомиться подробнее.]


  • - ОСОБЕННОСТИ СБОРА АНАМНЕЗА У БЕРЕМЕННОЙ ЖЕНЩИНЫ.

    Следует выяснить: - паспортные данные:фамилию, имя, отчество, год рождения, адрес места жительства., профессию, профессиональные вредности, номер рабочего и домашнего телефона; - причины, заставившие женщину обратиться за медицинской помощью в отделение патологии... [Ознакомиться подробнее.]


  • - Скорой помощью в приемное отделение доставлен больной с рвотой кровью. В анамнезе цирроз печени. Повреждение каких вен наиболее вероятно в данном случае?

    А. *Пищеводных B. Верхней брыжеечной C. Печеночных D. Воротной E. Селезеночной Одностороннее варикозное расширение вен яичка наблюдается слева. Нарушение оттока крови в этом случае происходит в: А. * Vena testicularis sinistra B. Vens testicularis dextra C. Vena renalis sinistra D. Vena renalis dextra E. Vena... [Ознакомиться подробнее.]


  • - Анамнез

    Необходимо расспросить больного о предшествующих анестезиях. В старых наркозных картах может содержаться информация о затруднениях при интубации трахеи. Предшествующая успешная интубация не гарантирует отсутствия трудностей при предстоящей. В Великобритании... [Ознакомиться подробнее.]


  • - Анамнез

    При сборе анамнеза следует подробно расспросить больного о жалобах, их характере и тяжести, а так­же получить представление о планируемом хирур­гическом, терапевтическом или диагностическом вмешательстве. Выясняют, лечится ли больной от каких-либо заболеваний, лечился... [Ознакомиться подробнее.]


  • - Анамнез и объективный статус

    &... [Ознакомиться подробнее.]


  • - Сбор анамнеза

    Перечень вопросов, которые задает анестезиолог во время пред­операционного осмотра, определяют индивидуально, но существуют обязатель­ные вопросы, ответы на которые позволяют анестезиологу наилучшим образом обеспечить проведение наркоза и минимизировать возможные... [Ознакомиться подробнее.]


  • - Анамнез хвороби

    Анамнез - це з'ясування особливостей розвитку хвороби, визначення провідного симптому, визначення ускладнень. Іноді добре зібраний анамнез дозволяє встановити діагноз. Анамнез хвороби необхідно збирати детально й активно. Не можна обмежитись лише розповіддю хворого,... [Ознакомиться подробнее.]


  • - I. ОБЩИЕ ДАННЫЕ АНАМНЕЗА

    (программно-компьютерный опрос) Перенесенные заболевания и травмы ______________________________________________ Перенесенные операции_________________________________________ Потребление алкоголя: крепкие алкогольные напитки, слабоалкогольные напитки; (Случайное, мало, много, часто, не употребляет /... [Ознакомиться подробнее.]