взлом

Открытая медицинская библиотека

Статьи и лекции по медицине ✚ Библиотека студента-медика ✚ Болезни и способы их лечения.

Хирургия Анестезия у больных с ишемической болезнью сердца
просмотров - 121

Анестезиологу нередко приходится проводить анестезию пациентам с сопутствующей ИБС, которая нередко является главной причиной развития фатальных нарушений ритма или периоперационного инфаркта миокарда. По данным различных авторов, летальность при периоперационном инфаркте миокарда может достигать 40–70%. Провоцирующими факторами развития периоперационных осложнений при ИБС являются гипотензия, гипоксемия или анемия, тахикардия (особенно при гипертрофии левого желудочка), выраженная гипертензия. Выделяют три группы риска возникновения осложнений у таких больных. Группу умеренного риска составляют пожилые люди с наличием изменений на ЭКГ в виде гипертрофии левого желудочка, блокады левой ножки пучка Гиса, мерцательной аритмии, экстрасистолии невысоких градаций по классификации B. Lown (редкие или частые монотопные экстрасистолы - до 30 в ч.). Группа высокого риска – пациенты со стенокардией I или II класса (стенокардия при интенсивной или быстро выполняемой, а также длительной нагрузке, незначительное ограничение обычной активности – ходьба на расстояние более 2 кварталов по ровному месту или подъем более чем на один пролет лестницы с обычной скоростью и в нормальных условиях), инфарктом миокарда в анамнезе (более 6 мес.), дисфункцией левого желудочка (застойная сердечная недостаточность, хрипы, ритм галопа, набухание яремных вен). Группа очень высокого риска определяется наличием свежего инфаркта миокарда, стенокардией III или IV класса, прогрессирующей сердечной недостаточностью.

Следует учитывать, что традиционное ЭКГ-исследование не представляет диагностической ценности в 25-30% случаев, в связи с этим при обследовании пациентов с ИБС (особенно в группах высокого и очень высокого риска) прибегают к дополнительным методикам. В частности, им рекомендуется проводить нагрузочные тесты с регистрацией ЭКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ, эхокардиографическое обследование, стресс-эхокардиографию с применением фармакологических препаратов.

Для предоперационной оценки состояния сердечно-сосудистой системы бывают использованы различные индексы, в частности индекс L.Goldman (см. гл. 21.1).

Нередко, прием кардиосœелœективных препаратов пациенты с ИБС продолжают до момента операции. Надо помнить, что блокаторы кальциевых каналов потенцируют действие ингаляционных анестетиков, миорелаксантов, а также могут усиливать кардиодепрессивное и вазоплегическое влияние препаратов, применяемых при общей анестезии. В плане предоперационной подготовки большинству больных с ИБС за несколько дней до операции рекомендуется назначать кардиосœелœективные β-блокаторы, которые снижают потребность миокарда в кислороде, улучшают переносимость им ишемии, уменьшают риск развития аритмий. Исключением являются пациенты с признаками застойной сердечной недостаточности, A-V блокадой III степени, явлениями бронхоспазма, брадикардией (ЧСС <55 ударов в 1 мин.), гипотонией (систолическое АД < 100 мм рт. ст.). Больные с легкой и среднетяжелой дисфункцией левого желудочка лучше переносят препараты с внутренней симпатомиметической активностью (пиндолол, ацебутолол). Следует помнить, что кардиосœелœективные β-блокаторы (атенолол, эсмолол, метопролол) в больших дозах утрачивают кардиосœелœективность. Вместе с тем, на фоне приема β-блокаторов после введения сукцинилхолина может развиться брадикардия. В экстренной анестезиологии при наличии гипертезии, ангинозном приступе, сердечной недостаточности широко используют нитраты. Οʜᴎ, как правило, хорошо переносятся пациентами, вызывают снижение постнагрузки и напряжения стенки желудочков, что уменьшает потребность миокарда в кислороде. Вместе с тем, нитраты непосредственно увеличивают коронарный кровоток.